前不久话题 | 医务卫生人士本人报案自个儿吃回扣,都是入账低给逼的?

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财经新逻辑NO.26作者:贺滨本期硬逻辑:1、行政化的管制使得处方权成为一种寻租工具,所以公立医院医生的真实收入远高于合法收入。2、应该提高医生的合法收入,同时减少行政管制。3、只有减少行政管制,才能减少药品回扣。医生收取回扣是个老问题,媒体多年不断揭露,政府持续严管,但情况却未见根本好转,不断有回扣丑闻被曝光,近日,更有学生指控老师收回扣,甚至医生举报自己吃回扣的奇葩事件出现,表明在这个问题上的矛盾日益尖锐,而医疗行业也因此受到公众越来越多的诟病,医患信任持续受到损害。很多医生在媒体上吐槽自己的收入太低,在与国外同行比较后,很多人认为自己的收入“应该”高于社会平均收入3-5倍才合理,部分行业主管领导也赞成这个说法,而目前中国公立医院体系的行政化,以及与之配套的价格管制,导致医生的薪资水平长期被人为压低。然而,行政化的管制现实,一方面压低了医生的合法收入,另一方面也给了公立医院以行业垄断的地位,于是医生手里的处方权就成为了一种寻租工具,药品和器械经营者为了获取更高的市场份额,只能以回扣作为寻租手段,结果就是很多医生在计入回扣后的实际收入,远远超过了其合法薪资。那么,医生收取的回扣收入到底有多高呢?由于相关交易的隐蔽性,很难得到准确的数据,而且不同地区、不同科室、不同职称和年资的医生,可能收取的回扣数额差距很大,所以回扣问题并不能简单地一概而论。不过,相关情况可以根据一些公开数据做些推论,比如步长制药这一家企业,年营销费用就高达80多亿元,平均每天数千万的“营销费用”中,很大一部分都是给医生的回扣。而2013年的葛兰素史克商业贿赂案件,更是轰动一时,但行业暗流并未因为不断被揭发出来的药品回扣事件而有所收敛。药品回扣的比例,不同药品的差距很大,一般来说,中成药和所谓辅助用药的回扣比例更高,部分可能达到药品零售价的30%以上,所以国内医疗行业的一大奇观,就是辅助用药泛滥。为了获取更多回扣,很多医生依仗垄断处方权开出大药方,本来100元就可以治疗的疾病,可能被开出500元的药品,其中多数都是无效辅助用药。有统计数据表明:2016年,全国1.7万亿元的药品销售总额中,属于合理用药的只有7400亿元,不合理用药占比为9600亿元,绝大部分为辅助用药,这些无效药不仅为医生输送了大量回扣,更会每年浪费数千亿医保资金,已成行业毒瘤。在目前每年2万亿左右的药品销售总额中,少量药店零售药品没有回扣,院内处方中,也有不少药品回扣不多,但也有很多药品回扣巨大,具体回扣数额难以统计,不过,通过简单的推算,也可以略知医生回扣收入规模的端倪。据保守估计,7成药品再销售过程中有回扣,平均回扣比例约10%-15%,辅助用药的回扣比例更高,再加上部分科室(如骨科等)的器械耗材回扣,每年流向医生口袋的药械回扣,规模最少也在两三千亿元以上。中国有约300万医生,据调查,54%的医生表示曾接受过药品回扣,如果平均计算,则这些医生每年可以获得的回扣收入人均超过10万元。虽然多数年轻的低年资医生收入中的回扣较少,部分科室的回扣也不多,但医院的奖金,很大一部分也来自于药品回扣,至于那些重点科室的高年资医生,年回扣收入达到数百万,少数甚至超过千万,也都是行业内公开的秘密。即使在一些三线城市的公立医院内,部分中青年主治医师,每月药品回扣也可能拿到5万元左右,其合法薪资完全可以忽略不计,这个收入水平,早就超过了所谓国民平均收入3-4倍的标准。公立医院的药品回扣肆虐多年,正直的医者难以自处,个别医生如果拒绝开大药方,就可能会影响科室收入和大家的奖金,所以正派的医生就会被孤立、排挤和被主任穿小鞋,这种状况造成了中国医生群体的逆向选择。中国的医疗体制,与绝大多数国家不同,公立医院是事业单位,编制内医生相当于准公务员,医生和医院之间也不是劳动合同关系,而是和改革开放前其他行业一样的、以“单位人”和低工资高福利为特征的人身依附关系。所以,在中国医生的工资或收入问题上,任何简单评价或与国外的类比,都可能偏离真相。工资和收入也是两个不同的概念,在市场化领域,两者基本是一码事,但在政府机构或行政垄断行业中,往往会存在权力寻租,于是工资和收入就可能出现差距。原国家能源局局长魏鹏远的年薪也就十几万左右,但专案组却在其家中搜出了两个多亿的现金,而那些钱,只是他真实收入的一部分。虽然公立医院的医生收入中,药品和器械回扣占很高比例,但民营医院的医生却很少有药品回扣收入,这是因为民营医院缺乏公立医院的垄断地位,存在更多竞争机制,患者可以有更多选择,所以其处方权难以产生寻租价值。中国的医疗行业是强管制领域,准入障碍高,公立医院行政垄断,在这个体系中,价格被管制,医生的工资很难突破事业单位薪资标准,这早已与改革开放四十年后的市场环境不兼容,医生的合法收入确实亟待提高。然而,很多人认为,医生收取回扣是因为医生的合法薪资太低,所以不得不用回扣弥补,国内很多媒体在谈论医生收入问题时,也多有意或无意地混淆薪资和收入两个概念。几乎所有媒体报道的“中国医生收入调查”都不是“收入”,而只是“薪资”,所以多是不够准确的。另外,每年两会上,也都有代表提议提高医生薪酬,似乎只要普遍提高了医生的合法收入,就可以“高薪养廉”而杜绝药品回扣,但这其实是不可能的,根据上面的分析,回扣的本质是处方权寻租,所以只要公立医院的行政垄断地位不变,回扣就是不可能被消灭的。实际上,应该改革的,并非医生的低工资现实,而是医生的收入水平决定机制,只要医疗行业坚持行政管制,就必然形成垄断,而垄断行业的薪资只能是政府定价,医生的收入水平也就难合理化,处方权寻租也不会消失。经济学常识告诉我们:医生的薪酬是一种体现医生价值的价格,而只有引入竞争机制,才能形成合理的市场价格,也才能在医生之间形成优胜劣汰的机制,让优秀医生的收入更高,不合格医生的收入下降以致被淘汰,从而在整体上改善医疗行业的现状,而不分优劣地普遍提高医生的工资,还是大锅饭模式,并不能提高行业的效率,同时,也只有竞争,才能削弱垄断和权力的价值,从而终止权力寻租机制。只要中国医疗行业继续坚持行政垄断体制,任何以消灭药品回扣为目标的政策和运动,无论是零差价还是两票制,也无论带量采购还是反腐败,都只能是扬汤止沸,而中国医疗行业引入竞争机制、停止行政化垄断的那一天,就是药品回扣被彻底消灭的时刻,也是医生这一职业得到普遍尊重的开始。财经新逻辑:用坚实的经济逻辑解释真实的世界。中国经济的美好未来建立在每一个网友的理性选择上。

尽管此前浙江、安徽、上海等地纷纷出台相关管理办法,提出医务人员受贿金额达到一定数量将面临取消职称评定资格、暂停执业活动等行政处罚,但法律约束不仅指法律条款,更指法律执行。

然而,招标问题却不仅是官员贪腐那么简单。在医疗体系行政化的现实下,医院和医生的收入结构难以合理化,这导致药品回扣成为刚性需求,只有高药价高回扣才能让医疗行业在现行制度中生存下去。如果招标价格真的挤掉药品价格水分,医疗体系可能陷入困境,这才是药价虚高难以遏制现象背后的深刻原因。

开一支药能拿多少回扣?日前,海南省万宁市和乐中心卫生院一位医生自揭黑幕。据他说,自2014年他到该院工作,就发现有拿回扣现象,“每个月一两千元。”他每个月到手的工资和奖金等薪酬6000到6500元。除他之外,有十多位同事也拿回扣。自己举报自己的操作,给事件增加了额外的看点,但它所牵涉的药品回扣,却早已成为一个审美疲劳的话题了。

相关涉事医生如何处理,暂时未见报道。但根据美国执业医师法和行业监管规范,涉嫌商业贿赂的行为被一旦查实,涉事医生可能会被吊销行医执照、甚至终身行业禁入。美国医生收入高,获取行医执照成本巨大,一旦遭遇吊销执照和终身禁入的惩罚,代价可以说是十分惨重。

“两票制”更可能是希望通过促进税票合规,增大经营者高开高返的经营成本和法律风险,以期达到经营者主动降低开票价的目的,而这一目的也未必真的能实现,且很有可能适得其反。

事实上,研究医改的中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏2018年曾列举过一组数据,公立医院的医生收入还是有变化的——合法收入已经是同学历、资历的公务员、教师收入的三倍。

一般来说,容易引发寻租行为的权力具备两种特征:其一,这种权力相对稀缺或具备垄断性,其二,对这种权力缺乏约束,而医疗体系恰恰满足了这两点。

有一种说法是:没有实行药品零差率时,医生收取回扣的同时也在为医院创收,所以医院会视而不见,甚至鼓励,而一旦实行药品零差率,医院失去了药品经营利润,就不会再任凭医生收取回扣了,这种看法有些天真。

朱恒鹏收集的数据显示,中国台湾地区人均GDP2.2万美元,台湾地区医生平均收入大约在40多万元人民币,高年资医生也不过60万元左右,也就是说台湾地区医生收入大约是人均GDP的2.5-4倍。

面对如此高的非法回扣总量,再查询每年国内因此而受到惩罚的医疗从业者及相应涉案金额,不难看出,对非法回扣依法处罚的比例几乎可以忽略不计。

这些高论并不新鲜,类似的说法流传已久,但却都离事实很远。

此次举报风波中,该医生就提到,因为利益冲突,药房工作人员曾和负责人发生争执。他还表示,医院领导对此完全知情,但院长在接受采访时表示不知情。

既然如此,我们就不得不讨论医疗回扣存在的根源问题。非法回扣属于商业贿赂的一种,而贿赂则是缺乏约束的权力的产物。

八、改革路在何方?

当然,任何变革都需要时间和经验的积累,破除医疗回扣任重道远。但在此之前,对手握处方权的医生,进行法律和职业道德的约束,仍然是有必要的,收入低绝不是免责理由。何况收入高低,也不是自己说了算的。

与此同时,我国法律对这种权力的约束明显不足。

四、两票制解决不了药价虚高问题

比如在药品层面,在2015年以前,中国的药品都有最高零售限价。医院的进货价和销售价同样有明确管制,近几年随着药品零加成政策的推出,医疗机构15%的加价率取消。

7 月 4
日,苏州某医院教授、医学院副校长因被自己的博士生举报「装一个支架回扣一万元」停职接受调查,被给予开除党籍处分,引发热议。

看病贵包含很多因素,但药价高确属事实,也一直是政府试图治理的重点,而“药价高”又可分为“药品单价高”和“药品总费用高”两个层面。

央视曝光医生收回扣视频截图

先看事实,根据社科院经济所朱恒鹏教授的相关调查,以中国台湾地区为例,台湾人均
GDP 为 2.2 万美元,台湾医生平均收入约 40 多万人民币,高年资医生则为 60
万左右,约为人均 GDP 的 2.5~4 倍。

多地医疗系统被爆出塌方式腐败,局部反腐已经难以遏制,而全面依法处理则可能会危及行业和社会安定,面对这种现象的持续恶化,决策者缺乏有效的解决方案。这个问题不仅已发展为中国医疗行业最大的毒瘤,也已经成为了当下中国医疗改革的最大障碍,甚至有可能在未来危及社会稳定。

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近年来,随着政府出台多项政策:药品零加成、考核药占比、两票制、最近的 4+7
带量采购……都是在对药品流通领域的灰色利益亮剑,压缩非法药品回扣空间。

药品零差率不等于医院必然无法从药品销售中获利,即使医院不能合法加价赚钱,也有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利,事实上,实施零差率制度后,采购哪些药品,很多医院考虑的主要因素也还是返点和回扣的高低。也有部分实行零差率的医院实行了药房托管,然后再从托管者那里收取费用。

另外还得看到,公立医院的医生多是有编制的,它本身就是一种体制化的存在。一个直接后果是,医生固定在一个场所,无法流动起来自由执业。如果能够自由执业,雇佣关系更加灵活,凭借着专业水准和服务品质来获得市场化的收入,自然不会昧着良心冒险吃回扣。

再看逻辑,前面我们已经提到,回扣的根源在于既垄断又缺乏约束的医生处方权寻租。因此,即使医生的合法收入很高,只要这个根源存在,回扣就不会消失。

医生是高技术人才,仅靠事业单位那点工资,是很难留住医生的。药品回扣一旦消失,医生的现实收入和预期收入也都会大幅下降,医生将可能大量流失,这可能会给医疗行业带来无法预测的后果。

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很多行业都会存在不合法的私下回扣,但中国医疗行业的药品和器械回扣规模空前。根据中国医药行业统计数据分析,每年流向医疗行业从业者个人腰包的回扣金额高达数千亿元。

药品的出厂价很低,在经过多个流通环节层层加价后,在医院可以卖到几十倍,于是精简流通环节被认为可以降低药品价格。国务院最近也出台文件,在医药行业推行“两票制”。两票制可以减少中间环节,或有利于药品可及时追溯,提高用药安全性,但期望两票制可以降低药价,则可能只是一厢情愿。

这个标准放在一二线城市当然很低了,但他所在的万宁呢?

本文作者:贺滨

医生是高技术高风险职业,全球医生平均收入都很高,合格的医生理应获取更高收入,但事业单位编制管理的现实,却令提高医生合法收入面临障碍,以药养医其实是医疗行业在现实中一种无奈的选择。药品回扣虽然不合法,却在不直接增大财政负担的情况下,在客观上稳定了医生队伍,这是一个诡异的现实。

医疗回扣盛行的背后,医生收入到底低不低

所以,期待用高薪养廉、提高医生的合法收入的方法消灭药品回扣,是完全不现实的。

一般来说,个体的努力可以独善其身,但群体难以对抗普遍性的制度失败。医生要想拒绝回扣,只能离开这个官医体系,这是一种逆向选择,而医疗行业对药品回扣的依赖,很像是瘾君子对毒品的依赖,这种灰色收入难以规范,所以问题逐渐恶化,并不奇怪。在这种情况下,仅对医院和医生做道德评价并无意义。

对医生的批评,不意味着它就是医疗回扣的罪魁祸首。在整条利益链上,拥有处方权的医生只是最后环节,上游还包括药厂、医药经销商、医药代表,以及医院的药房等等。

和所有犯罪行为一样,受贿等贪腐行为,只会受到「犯罪机会」和「犯罪成本」的约束。人只会因为「这样做的后果很严重」而放弃犯罪,而不可能仅仅因为自己的收入「够用了」就停止犯罪。

因此,零差率不可能破除以药养医,以药养医也不过是医院和医生在现行制度下的一种权变选择,是当下医疗制度的诸多不良结果之一,而不是药价虚高的真正原因。

网上可以找到海南万宁到各地的统计公报,2018年的数据显示,当地城镇居民的人均可支配年收入只有32329元。该医生的月收入,减去必要开支,再和换算成月份的当地平均收入相比,其实不算低了。

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